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高額療養費は、診療月から3か月以上たってから戻ってくる
上限を超えて払ったお金は、あとで戻ってきます。ただしすぐには戻りません。 医療機関が保険者に出す明細書を確かめてからになるので、協会けんぽは「3か月以上」と書いています。 その間の数十万円をどう持つか、そもそも申請が要るのかは、加入している保険で答えが変わります。
1. いつ戻ってくるのか
協会けんぽのよくある質問に、こう書かれています。
高額療養費は、保険医療機関等から提出される診療報酬明細書の確認が必要であることから、診療月から3か月以上かかります。
札幌市の国民健康保険も、ほぼ同じ見込みを示しています。
払い戻しは、医療機関からの請求書（診療報酬明細書＝レセプト）を確認した後になるため、通常、診療を受けた月から3～4か月後になります。
起点は申請した日ではなく、診療を受けた月です。 保険者は、医療機関から届く明細書（レセプト）を確かめてからでないと、払い戻しの額を確定できません。 つまり申請を急いでも、この3か月は縮みません。
2. 自分の場合を、選んで確かめる
加入している保険と、窓口でいくら払ったか、それがいつの受診かを選んでください。 申請が要るか、いつごろ戻るか、時効まであとどれくらいかを返します。
選んだ内容はこのページの中だけで使われ、どこにも送信されません。
3. 申請が要るかは、加入先で違う
| 加入先 | 申請 | 戻る時期の目安 |
|---|---|---|
| 協会けんぽ | 必要（支部へ申請書を提出） | 診療月から3か月以上 |
| 市町村の国民健康保険（札幌市の場合） | 必要（区役所の窓口で申請） | 通常、診療月から3〜4か月後 |
| 健康保険組合 | 組合による。申請なしで自動的に払い戻す組合もある | 組合による |
協会けんぽは、申請しないと戻らない
協会けんぽの説明では、払い戻しまでの流れは「医療費の支払い」「高額療養費支給申請書の提出」「払い戻し」の3段です。 申請書を出すところが、利用者側の仕事として入っています。 申請書は協会けんぽの支部に出します。よくある質問には「ほとんどの申請は、電子申請が可能です」ともあります。
健康保険組合は、自動で払い戻すところがある
健康保険組合は、組合ごとに運用が違います。たとえば富士通健康保険組合は、手続きを「不要です」とし、こう書いています。
医療機関より健康保険組合に送られてくる診療報酬明細書（レセプト）をもとに、富士通健康保険組合で自動支給します。 支給は受診した月から3ヶ月後以降となります。
また、国の高額療養費に組合独自の上乗せ（付加給付）をしている組合もあります。 自分の組合がどちらの運用か、上乗せがあるかは、組合のサイトか、会社の人事・総務で確認できます。
4. 2年で時効になる
払い戻しを受ける権利には期限があります。協会けんぽの記載です。
健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日から2年で時効になります。
高額療養費の場合、この起算日は「診療月の翌月1日」とされています。 札幌市も「診療を受けた月の翌月の初日から起算して2年を過ぎると時効となります」としています。
逆にいえば、2年以内なら、あとからでも申請できます。 入院中は手続きどころではなかった、あとで領収書を見返して気づいた、という場合でも間に合います。
5. 待てないときの2つの手
① 窓口で止める（これから払う分）
いちばん確実なのは、そもそも窓口で上限を超えて払わないことです。 マイナ保険証を使えば、限度額の情報が医療機関に渡り、窓口での支払いがはじめから上限までになります。 マイナ保険証が使えない医療機関なら、事前に限度額適用認定証を申請して窓口に出します。 こうすると、払い戻しを待つ3か月がそもそも発生しません。
どちらが要るかは加入先と住民税の区分で変わります。 限度額適用認定証の記事に、判定を置いてあります。
② 先に借りる（もう払ってしまった分）
協会けんぽには、払い戻しを待つ間のための貸付があります。よくある質問の記載です。
ご提出後、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸し付けを行い、その後、高額療養費の支給を行う時に、貸付金との清算を行ったうえで、残金はご指定された金融機関へお振り込みして
見込み額の8割を、無利子で先に受け取れるということです。 申込書と借用書、医療機関の領収書か請求書を、高額療養費の申請書に添えて出します。 ただし医療費が減額された場合などで清算できなかったときは、返還が必要になります。
戻ってくる額を、先に計算する 年収と医療費を選ぶと、自己負担限度額と、払い戻しの対象にならない食事代・差額ベッド代、 休んだ期間の収入の減少までまとめて計算します。無料・登録不要で、入力内容はどこにも送信されません。参照した一次情報
- 全国健康保険協会「よくあるご質問：高額な医療費を支払ったとき」（診療月から3か月以上かかること・貸付制度・月ごとに申請書が必要なこと）
- 全国健康保険協会「よくあるご質問：健康保険給付について」（時効2年・高額療養費の起算日は診療月の翌月1日・電子申請）
- 全国健康保険協会「高額療養費」（払い戻しまでの流れ・申請書の提出先）
- 札幌市「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」（窓口での申請・通常3〜4か月後・時効）
- 富士通健康保険組合「医療費の支払いが25,000円を超えた時（高額療養費・付加給付金）」（手続き不要・自動支給・受診した月から3ヶ月後以降）
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